这是一位老年女性患者，表现为双侧大量胸腔积液、呼吸困难。辗转求医，支气管镜、胸腔镜、PET-CT均做过，诊断仍不明确。胸腔积液是常见的临床问题，然而这个病例却又有很多不寻常的地方。常见和不常见分别在哪里，让我们一起来听听她的故事。
病例介绍
现病史
73岁女性因“咳嗽咳痰8年，反复胸闷憋气1年余”入院。
8年前出现反复咳嗽，咳白色泡沫痰，每年发作3-4次。
6年前外院完善气管镜、CT（双肺上叶多发斑片索条影，纵隔淋巴结增大伴钙化）后考虑结核可能，加用异烟肼+利福平+乙胺丁醇+左氧氟沙星四联抗结核2年余。
4年前首次出现双侧少量胸水。同年10月因新发右肺中叶不张再次加用抗结核治疗，共2年，咳嗽咳痰症状无明显改善。
1年余前出现呼吸困难，伴颜面部及双下肢水肿，大量胸水，需每月引流1次。多次查胸腔积液均符合漏出液。半年前再次抗结核同时加用激素（美卓乐36mgqd）口服，规律减量，胸水无减少。
再次完善辅助检查：
PET-CT：双肺多发斑片索条影、结节影伴钙化灶，右肺中叶不张伴近端代谢增高，纵隔及双肺门多发高代谢淋巴结伴钙化，考虑结核可能大；双侧胸腔积液
支气管镜+TBNA：双肺支气管粘膜弥漫性充血水肿、碳末沉积，管腔变形狭窄；病理未见肿瘤
胸腔镜下右侧胸膜活检术：脏层胸膜碳末沉积，壁层胸膜小结节；胸膜病理：少许增生纤维组织伴玻璃样变性，碳末沉积及慢性炎细胞浸润。
既往史及个人家族史
既往史：无殊
家族史：母亲患腰椎结核
体格检查
SpO%
RA；浅表淋巴结无肿大，右侧保留胸引管1根，双肺呼吸音清；腹（-），双下肢无水肿。辅助检查
常规检查
血常规、肝肾功正常；
IgG正常；
hsCRP4.36mg/L,ESR21mm/h；
T-SPOT.TB0，PPD（-）；
ANA、ANCA阴性；
胸水检查
常规:黄色微浊，比重1.，黎氏(-)；
乳糜试验（-）；
细胞/μL,WBC/μL,单核87.2%；
生化：TP15g/L(血63g/L)，Alb10g/L(血35g/L)，ADA4.7U/L，LDH84U/L(血U/L)，总胆固醇0.30mmol/L，甘油三酯0.01mmol/L；
病原、病理无发现
回顾历次胸水检查，根据Light标准均符合漏出液
胸部CT
（双肺多发结节、斑片索条影；右肺中叶不张；右中叶支气管闭塞；双肺门及纵隔多发淋巴结，部分钙化）
气管镜
（粘膜碳末沉积，多处气管开口扭曲变窄，右肺中叶开口闭塞，刷片、灌洗液涂片及培养、病理均无阳性发现）
进一步深入检查
肘静脉压测量：15cmH2O。
心脏超声：LVEF73%，左室松弛功能减低；右室心尖部及侧壁心包腔内可见较多中等回声影，厚约8mm；估测肺动脉收缩压为46mmHg。
心脏核磁
（心脏核磁：心包脂肪增厚；右心室中间段及心尖段肌小梁增多；双侧胸腔积液。）
胸部CTA：
（左上叶尖后段及舌段肺动脉起始段狭窄伴远端管腔扩张，左下叶肺动脉主干及其分支闭塞；左上叶肺静脉及右上叶肺静脉重度狭窄，左下叶肺静脉主干及其分支闭塞）
临床诊断
文字来源：范俊平吕思奇彭敏
版面负责：彭敏
版面编辑：张硕
范俊平
医学博士，年毕业于北京协和医学院临床医学八年制专业。医院内科接受并完成住院医师培训，2年至年担任内科总住院医师。具备扎实的内科基本功，熟练掌握呼吸科常见疾病的诊治。
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